SIS in der Pflege: das Strukturmodell digital dokumentieren

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Einstieg in den Pflegeprozess nach dem Strukturmodell. Sie erfasst die Sicht des Pflegebedürftigen entlang definierter Themenfelder und einer Risikomatrix. Digital umgesetzt wird sie dann korrekt, wenn Software die Themenfelder als eigene Felder führt und nicht als Freitextblock.

Was ist die SIS in der Pflege?

Die Strukturierte Informationssammlung ist das erste Element des Strukturmodells und ersetzt das klassische Pflegeanamnese-Formular. Sie wird laut Bundesgesundheitsministerium zu Beginn des Pflegeprozesses gemeinsam von Pflegebedürftigem und Pflegefachkraft anhand definierter Themenfelder erstellt. Ziel ist eine Dokumentation aus der Perspektive des Pflegebedürftigen.

Der fachliche Hintergrund erklärt den Aufbau. Das Bundesgesundheitsministerium entwickelte das Strukturmodell ab 2013, um den Dokumentationsaufwand in der Langzeitpflege zu senken. Seit November 2017 führen die Trägerverbände das Vorhaben als Projektbüro Ein-STEP eigenständig weiter; Projektleiter ist Claus Bölicke vom AWO Bundesverband. Laut Bundesgesundheitsministerium wird von einer Umsetzung in bis zu 80 Prozent der Einrichtungen der Langzeitpflege ausgegangen.

Die SIS unterscheidet sich in drei Punkten von der klassischen Anamnese. Sie beginnt mit einer Eingangsfrage an den Pflegebedürftigen, deren Antwort im Original festgehalten wird. Sie arbeitet mit Themenfeldern statt Problemlisten, womit Ressourcen und Beeinträchtigungen im selben Feld stehen. Sie enthält eine Risikomatrix, in der die Pflegefachkraft einschätzt, ob zu einem pflegerelevanten Risiko weitere Prüfung nötig ist.

Aus welchen Elementen besteht das Strukturmodell?

Das Strukturmodell besteht aus vier Elementen in fester Folge: Strukturierte Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Berichteblatt und Evaluation. Diese vier Schritte bilden den vollständigen Pflegeprozess ab. Die Reduktion auf vier Schritte ist der Kern der Entbürokratisierung.

Element 1 — SIS. Erfasst werden die Eingangsfrage, die Themenfelder und die Risikomatrix. Dieses Element entsteht einmal beim Einzug oder Versorgungsbeginn und wird bei wesentlichen Änderungen fortgeschrieben.

Element 2 — Maßnahmenplanung. Aus der SIS werden konkrete Maßnahmen abgeleitet, die pflegerische, betreuende und hauswirtschaftliche Leistungen umfassen. Die Maßnahmenplanung ersetzt die klassische Pflegeplanung mit Pflegediagnosen und Zielformulierungen.

Element 3 — Berichteblatt. Dokumentiert werden Abweichungen von der Maßnahmenplanung, Besonderheiten und akute Ereignisse. Der Grundsatz lautet: dokumentiert wird die Abweichung, nicht die planmäßige Durchführung. Dieser Punkt ist der häufigste Streitpunkt bei der Umstellung.

Element 4 — Evaluation. Überprüft werden Wirksamkeit und Angemessenheit der Maßnahmen zu festgelegten Terminen und bei Veränderungen. Die Evaluation schreibt SIS und Maßnahmenplanung fort und schließt damit den Kreis.

Welche Themenfelder enthält die SIS?

Die SIS führt laut Projektbüro Ein-STEP fünf Themenfelder: kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Mobilität und Beweglichkeit, krankheitsbezogene Anforderungen, Selbstversorgung sowie Leben in sozialen Beziehungen. Diese Themenfelder entsprechen den Modulen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA), das der Pflegegradermittlung zugrunde liegt.

Die Übereinstimmung mit dem NBA hat einen praktischen Grund. Das Neue Begutachtungsassessment ist das Instrument, mit dem der Medizinische Dienst den Pflegegrad feststellt. Nutzen Einrichtung und Begutachtung dieselbe Gliederung, lassen sich Einschätzungen vergleichen, ohne zwischen zwei Systematiken zu übersetzen.

Die SIS-Formulare unterscheiden sich je Versorgungsform. Für stationäre Pflege, ambulante Pflege und Tagespflege existieren eigene Fassungen, die ein zusätzliches Themenfeld zum Wohn- und Haushaltsumfeld enthalten. Das Projektbüro Ein-STEP stellt für jede Versorgungsform eigene Informations- und Schulungsunterlagen bereit, darunter einen separaten Leitfaden für die Tagespflege.

Für die Softwareauswahl ergibt sich daraus eine konkrete Prüffrage. Eine Einrichtung mit stationärer Pflege und angeschlossener Tagespflege braucht beide Formularfassungen im System, nicht eine gemeinsame Maske mit abschaltbaren Feldern.

Was ändert sich bei der digitalen Umsetzung der SIS?

Digital bleibt der fachliche Ablauf identisch, die Prüfbarkeit der Dokumentation ändert sich jedoch. Papierformulare belegen Einträge durch Handschrift und Datum, digitale Dokumentation durch Benutzerkennung und Zeitstempel. Software muss deshalb nachvollziehbar machen, wer wann welche Einschätzung getroffen hat.

Vier Anforderungen entscheiden, ob eine Software die SIS fachgerecht abbildet. Dieser 4-Punkt-Digitalcheck lässt sich in jeder Produktdemonstration durchgehen.

Punkt 1 — Themenfelder als Felder. Jedes Themenfeld muss ein eigenes Datenfeld sein, nicht ein Abschnitt in einem Freitextblock. Nur so lassen sich Einträge je Themenfeld fortschreiben und auswerten.

Punkt 2 — Risikomatrix als strukturierte Einschätzung. Die Matrix braucht pro Risiko eine dokumentierte Entscheidung mit Begründung und Datum. Ein einzelnes Ankreuzfeld ohne Begründungsfeld genügt nicht, weil die fachliche Entscheidung nachvollziehbar bleiben muss.

Punkt 3 — Verknüpfung von Maßnahmenplanung und Berichteblatt. Ein Eintrag im Berichteblatt muss sich der betroffenen Maßnahme zuordnen lassen. Ohne diese Verknüpfung lässt sich eine Abweichung nicht von einer allgemeinen Notiz unterscheiden.

Punkt 4 — Evaluationstermine als Termine. Evaluationsfristen müssen als überwachte Termine mit Erinnerung geführt werden, nicht als Datum im Textfeld. Eine versäumte Evaluation ist ein eigenständiger Mangel in der Qualitätsprüfung.

Wie wird die Risikomatrix digital abgebildet?

Die Matrix zur Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene gehört zur SIS und verlangt pro Risiko eine fachliche Entscheidung. Die Pflegefachkraft hält fest, ob zu einem Risiko weitere Einschätzung nötig ist und begründet die Entscheidung. Digital braucht jede Zeile deshalb drei Felder: Einschätzung, Begründung und Datum.

Der Unterschied zur Papierform liegt in der Nachvollziehbarkeit über Zeit. Auf Papier steht eine Einschätzung einmal und wird bei Änderung überschrieben oder neu angelegt. Digital bleibt jede Fassung erhalten, wenn das System Versionen führt. Dieser Versionsverlauf ist in der Qualitätsprüfung ein Vorteil, weil er die Entwicklung einer Einschätzung belegt.

Zwei Fehlkonstruktionen treten regelmäßig auf. Systeme mit Pflichtfeld-Zwang auf allen Risikozeilen erzeugen Scheinbegründungen, weil Mitarbeiter Standardtexte einsetzen, um das Formular abzuschließen. Systeme ohne Begründungsfeld erzeugen das Gegenteil, nämlich eine Einschätzung ohne belegbare fachliche Grundlage. Brauchbar ist die Mitte: Begründung verpflichtend nur dort, wo die Einschätzung weitere Maßnahmen auslöst.

Welche Anforderungen stellt die Qualitätsprüfung an die digitale SIS?

Die Qualitätsprüfung verlangt, dass die Dokumentation den Pflegeprozess vollständig und nachvollziehbar abbildet. Der Medizinische Dienst Bund hat dazu 2019 Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells veröffentlicht, die die Bewertung einer Strukturmodell-Dokumentation in der Qualitätsprüfung behandeln. Die Prüfung richtet sich nach dem fachlichen Inhalt, nicht nach dem Medium.

Drei Punkte sind bei digitaler Dokumentation prüfungsrelevant. Die Zuordnung von Einträgen zu Personen muss über die Benutzerkennung eindeutig sein, Sammelkennungen für Schichten verhindern das. Die Lesbarkeit im Prüfungszeitpunkt muss ohne Export gegeben sein, damit Prüfer die Dokumentation am Bildschirm nachvollziehen können. Die Aufbewahrung muss die Fristen für Pflegedokumentation einhalten; die ordnungsgemäße Archivierung ist Teil der Systemanforderungen.

Ein praktischer Punkt wird häufig übersehen: Prüfer brauchen einen Lesezugriff auf das System. Einrichtungen, die diesen Zugang erst am Prüfungstag einrichten, verlieren Zeit und erzeugen Unsicherheit. Ein vorbereiteter Prüfzugang mit Leserechten gehört in die Einführungsplanung.

Woran scheitert die Umstellung auf die digitale SIS?

Die Umstellung scheitert überwiegend am Berichteblatt, nicht an der SIS selbst. Das Strukturmodell dokumentiert im Berichteblatt Abweichungen statt planmäßiger Durchführung. Software mit täglichen Pflichteinträgen kehrt diesen Grundsatz um und erzeugt genau die Dokumentationsflut, die das Strukturmodell abbauen sollte.

Vier Ursachen treten regelmäßig auf. Tägliche Pflichteinträge im Berichteblatt widersprechen dem Abweichungsprinzip. Fehlende Schulung zum Abweichungsbegriff führt dazu, dass Mitarbeiter aus Unsicherheit alles dokumentieren. Parallelbetrieb von Papier und System über mehrere Monate verdoppelt den Aufwand und erzeugt widersprüchliche Stände. Freitext statt Felder verhindert die Fortschreibung einzelner Themenfelder.

Die Reihenfolge der Einführung entscheidet mit. Einrichtungen, die zuerst die Software einführen und danach das fachliche Verständnis des Strukturmodells aufbauen, übertragen ihre alte Dokumentationspraxis in das neue System. Die Schulung zum Abweichungsprinzip gehört deshalb vor den Produktivstart, nicht danach.

Für die Auswahlentscheidung selbst gelten die allgemeinen Regeln. Die Schritte einer belastbaren Auswahl beschreibt Branchensoftware auswählen: ein Leitfaden in sieben Schritten. Welche datenschutzrechtlichen Punkte vor der Entscheidung zu klären sind, zeigt Worauf ist bei der Softwareauswahl datenschutzrechtlich zu achten?. Die besonderen Anforderungen beim Cloud-Einsatz mit Gesundheitsdaten behandelt Berufsgeheimnisträger und Cloud: was Kanzleien und Praxen beachten müssen. Zur Abrechnungsseite therapeutischer Leistungen passt Heilmittelverordnung: richtig prüfen und abrechnen in der Therapiepraxis. Einen Einstieg über Branche und Anforderung bietet der Software-Finder.

💬 Meine Einschätzung

Die gängige Annahme lautet, dass Digitalisierung die Pflegedokumentation entlastet. Beim Strukturmodell kann sie das Gegenteil bewirken. Das Modell wurde 2013 gestartet, um Dokumentation zu reduzieren, und sein wirksamster Hebel ist eine Unterlassung: im Berichteblatt wird nur die Abweichung festgehalten. Software ist auf Vollständigkeit gebaut und belohnt Einträge, nicht deren Ausbleiben. Pflichtfelder, Tagesnachweise und Erinnerungen bringen genau jene Routinedokumentation zurück, die das Strukturmodell gestrichen hat. Bei bis zu 80 Prozent Verbreitung in der Langzeitpflege ist die fachliche Frage damit längst entschieden, die technische nicht. Die entscheidende Prüffrage an jeden Anbieter lautet deshalb nicht, ob die SIS abgebildet ist, sondern ob sich tägliche Pflichteinträge im Berichteblatt abschalten lassen.

Häufige Fragen zur SIS in der Pflege

Wofür steht die Abkürzung SIS in der Pflege?

SIS steht für Strukturierte Informationssammlung. Sie ist das erste Element des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und ersetzt die klassische Pflegeanamnese. Die SIS wird gemeinsam von Pflegebedürftigem und Pflegefachkraft anhand definierter Themenfelder erstellt.

Wie viele Themenfelder hat die SIS?

Das Projektbüro Ein-STEP nennt fünf Themenfelder: kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Mobilität und Beweglichkeit, krankheitsbezogene Anforderungen, Selbstversorgung und Leben in sozialen Beziehungen. Die Formulare für stationäre Pflege, ambulante Pflege und Tagespflege enthalten zusätzlich ein Themenfeld zum Wohn- und Haushaltsumfeld.

Ist das Strukturmodell für Pflegeeinrichtungen verpflichtend?

Das Strukturmodell ist ein Angebot zur Vereinfachung, keine gesetzliche Pflicht zu einem bestimmten Formular. Verpflichtend ist die vollständige und nachvollziehbare Dokumentation des Pflegeprozesses. Laut Bundesgesundheitsministerium wird von einer Umsetzung in bis zu 80 Prozent der Einrichtungen der Langzeitpflege ausgegangen.

Was gehört in das Berichteblatt des Strukturmodells?

In das Berichteblatt gehören Abweichungen von der Maßnahmenplanung, Besonderheiten und akute Ereignisse. Die planmäßige Durchführung der geplanten Maßnahmen wird nicht täglich dokumentiert. Dieses Abweichungsprinzip ist der zentrale Entlastungseffekt des Strukturmodells und muss in der Software abschaltbar hinterlegt sein.

Worauf ist bei Pflegesoftware für das Strukturmodell zu achten?

Zu prüfen sind vier Punkte: ob die fünf Themenfelder als einzelne Datenfelder mit Änderungshistorie geführt werden, ob die Risikomatrix pro Risiko ein Begründungsfeld hat, ob Berichteblatt-Einträge der betroffenen Maßnahme zugeordnet werden und ob Evaluationstermine als überwachte Termine geführt sind. Zusätzlich zählt die Frage, ob die benötigten Formularfassungen je Versorgungsform vorhanden sind.

Quellen und weiterführende Literatur

• Bundesministerium für Gesundheit, „Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ (abgerufen Oktober 2026) — Entwicklung des Strukturmodells ab 2013, Kern der SIS, Fortführung durch die Trägerverbände seit November 2017, Umsetzung in bis zu 80 Prozent der Einrichtungen der Langzeitpflege.
• Projektbüro Ein-STEP, ein-step.de (abgerufen Oktober 2026) — Themenfelder der SIS, Bezug zu den Modulen des Neuen Begutachtungsassessments, Risikomatrix, Maßnahmenplanung und Berichteblatt.
• Projektbüro Ein-STEP, „Informations- und Schulungsunterlagen“ Version 3.1 — Formularfassungen und Anwendungshinweise je Versorgungsform.
• Projektbüro Ein-STEP, „Anpassung des Strukturmodells an die Tagespflege“ (Leitfaden, 03/2017) — eigene Fassung für die Tagespflege.
• Medizinischer Dienst Bund, „Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells“ (2019) — Bewertung der Strukturmodell-Dokumentation in der Qualitätsprüfung.
• Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) — Grundlagen der Qualitätssicherung und Dokumentationspflichten in der Pflege.
• Verordnung (EU) 2016/679 (DSGVO), Artikel 9 — besondere Kategorien personenbezogener Daten, darunter Gesundheitsdaten.